Главная страница Медпром.ру
 
Сделай заказ
получи СКИДКУ!
English

 Изделия   Компании   Прайсы   Спрос   Мероприятия   Пресса   Объявления   Обзоры   Книги   Госторги   Поиск на сайтах    Исследования 

Статьи   Рубрикатор Медпром  

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЙ СТАНДАРТ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА
С.А. Гольдберг – генеральный директор ооо «ГЕМ»
А.М. Пустынникова – зам. генерального директора ооо «ГЕМ» по науке




Источник: ГЕМ, ООО

(опубликовано 19.05.2006)

Особое положение преаналитического этапа в системе клинической лабораторной ди-агностики определяется традиционно сложившейся (и, безусловно, обоснованной) практи-кой, при которой отбор и транспортировка материала для анализа является прерогативой ле-чебных отделений.
Казалось бы, это обстоятельство не должно таить в себе никаких подводных камней и противоречий: кто как не клиницисты должны быть заинтересованы в достоверных резуль-татах лабораторной диагностики. Однако проблемы есть, и немалые.
К сожалению, немногие специалисты лечебного дела представляют, насколько ре-зультаты исследования зависят от качества аналитического материала, тем более, не очень задумываются об этом процедурные сестры. В одной из московских больниц процедурных сестер анкетировали: просили составить список их обязанностей, расположив их по убыва-нию важности. Результат не слишком удивил – взятие проб для лаборатории в большинстве случаев заняло предпоследнюю строчку перед клизмами (может про клизмы не надо?) и во всех случаях находилось в последней трети списка. Это можно понять. Квалификация меди-цинской сестры оценивается врачами отделения по ее умению делать внутривенные влива-ния, инъекции и т.д. и взятие проб материала для исследования существенной роли в этой оценке не играет.
Второй проблемой являются методы отбора материала: они либо не удовлетворяют современным требованиям и не обеспечивают приемлемого качества проб, либо, при попыт-ках провести модернизацию этих методов, превращаются в профанацию. Нам приходилось наблюдать, как через 3 месяца после внедрения в больнице самого современного и стандарт-ного метода – вакуумной технологии отбора венозной крови на анализ, только в малой части отделений эта технология соблюдалась. В прочих же вакуумные пробирки использовались неверно: в одних отделениях они заполнялись из шприца путем прокола крышки, в других – крышку снимали и использовали вакуумную пробирку как обычную пластиковую. И причи-ной подобных результатов являлось бессистемное проведение модернизации, отсутствие внутреннего стандарта, формально проведенное обучение.
Порой приходится слышать, как врачи-лаборанты убежденно транслируют все капри-зы среднего медицинского персонала, выдвигаемые им при переходе на вакуум: якобы, кро-ви не видно (т.е. проблема попал - не попал в вену), и при необходимости проведения внут-ривенного вливания придется дважды вену колоть. Но подобные возражения являются также следствием поверхностного подхода к внедрению абсолютно новой технологии, отсутствия серьезной подготовки и обучения, причем не только процедурных сестер, но и лабораторных специалистов. Все сестры, поработавшие когда-нибудь на вакуумных системах, знают, что это самый простой и щадящий способ взятия крови, незаменимый когда «вен нет», что в комплексе вакуумной технологии есть специальные переходники, позволяющие не колоть вену повторно при необходимости проведения вливаний, браунюли и «бабочки» под ваку-умные системы.
Самостоятельным и важнейшим достоинством закрытых вакуумных систем является их практически стопроцентная безопасность, как для больного, так и для персонала. При ис-пользовании вакуумных систем не только окружающая среда защищена от контакта с кро-вью, но и кровь полностью изолирована от контакта с внешней средой, что в свою очередь важно для последующего лабораторного исследования.
Когда речь идет о правильном, корректном использовании вакуумной технологии, одним из важнейших ее достоинств является практически полное исключение отрицательно-го действия человеческого фактора: при взятии венозной крови в реагент (ЭДТА, гепарин, цитрат) часто нарушается соотношение крови и антикоагулянта, приводящее в ряде случаев к получению недостоверного результата. Вакуумные пробирки «сами знают», сколько крови они должна набрать, благодаря строго дозированному разрежению внутри пробирки, и соот-ношение крови и реактива в них всегда стандартное (за это их порой и называют ваку-УМНЫМИ).
В отличие от вакуумных систем, технология использования которых существенно от-личается от традиционной и требует особого внимания к обучению персонала, использова-ние промышленно произведенных полимерных пробирок для крови с наполнителями (гра-нулы, гель, ускоритель свертывания, ЭДТА, цитрат и т.д.) практически не требует отработки новых навыков. Все выглядит более чем просто: открыть крышку – заполнить пробирку до метки (из шприца или самотеком) – закрыть крышку – не менее трех раз мягко перевернуть. Но, несмотря на простоту инструкции, невнимание персонала или недооценка им значения стандартного соотношения кровь-реагент при использовании этой технологии приводит к нарушению этого соотношения в 10-15% случаев вследствии недобора или перебора крови.
Однако, самым не благополучным в нашей преаналитике является положение со сбо-ром материала для общеклинических анализов мочи и кала. По вполне понятным экономи-ческим и технологическим причинам лаборатории вынуждены были мириться с тем, что для отбора проб тспользуется случайная тара, подготовленная к использованию не компетент-ным персоналом, а пациентом. Мне нет нужды рассказывать специалистам «случаи из жиз-ни», связанные с подобным положением вещей: у каждого из Вас есть свои истории. В эко-номически развитых странах одноразовые полимерные контейнеры для мочи или кала вы-даются пациенту вместе с направлением и инструкцией по сбору пробы, причем стоимость контейнера заведомо включена в страховую стоимость исследования и составляет в нем ме-нее 3%. В других случаях пациент самотоятельно приобретает такой контейнер в аптечной сети. Но в любом случае, использование бактериально чистой, химически нейтральной спе-циальной тары является безальтернативным. К счастью, 22 февраля 2005 года Департамен-том здравоохранения г. Москвы была утверждена «Памятка для пациентов о правилах под-готовки к сдаче анализов мочи и кала», которая, помимо прочих, содержит рекомендацию пациентам приобретать в аптеках соответствующие контейнеры. Есть надежда, что через па-ру лет, по мере роста благосостояния населения, приобретение контейнера ценой 7-8 руб. не составит проблемы ни для кого, и прием общеклинических анализов мочи и кала будет осу-ществляться только в штатных емкостях.
Не последнее место среди проблем преаналитики занимает и экономическая. Не-смотря на то, что затраты на расходные материалы для взятия проб для лабораторного ана-лиза, по сути своей должны рассматриваться как общебольничные, в большинстве учрежде-ний их рассматривают как затраты лаборатории. Учитывая относительно высокую стоимость реактивов и приборов и, по большей части, весьма ограниченный бюджет лаборатории, за-ведующий КДЛ порой соблазняется экономией на преаналитической технологии. Однако, даже самая современная преаналитика по своему вкладу в структуру затрат на лабораторное исследование не идет ни в какое сравнение с затратами на аналитику, а значение имеет не меньшее, если судить по статистике ошибок (по оценкам разных специалистов от 60 до 75% ошибок исследования порождены погрешностями преаналитического этапа).
На уровне самых общих рассуждений, нарушения технологии при отборе проб, их транспортировке, хранении и пробоподготовке, приводят в лучшем случае к отбраковке пробы и потерям, которые складываются из стоимости напрасно потраченных расходных материалов, реактивов и рабочего времени сотрудников. И это в том случае, если непригод-ность пробы к исследованию очевидна до проведения анализов. Значительно хуже дело об-стоит, если проба не была отбракована. Притом, что исследования по биохимии из одной пробы назначаются в количестве 10 – 17 аналитов, а качество полученной сыворотки не удовлетворительное (наличие микроагрегатов, незначительный гемолиз и др.), будет на-прасно потеряно не менее 10 доз различных реактивов, а при проведении подтверждающих тестов – вдвое больше. В данном случае нет надобности заниматься подсчетом стоимости реактивов – у каждого своя арифметика и реагенты разных производителей по стоимости отличаются в разы. Однако, для того, чтобы Вы сами могли провести это сравнение для сво-ей лаборатории, своего среднего каличества аналитов и стоимости используемых реагентов, приведу Вам пример расчета стоимости взятия пробы сыворотки на биохимию двумя основ-ными стандартизованными методами по среднерыночным ценам:
1) Вакуумная система : стоимость пробирки на 9 мл крови с активатором свертыва-ния 5,70 руб. + стоимости иглы* 1,95 руб. + 1/50 стоимости держателя** 0,04 руб. = 8,05 руб. – общая стоимость отбора пробы крови для получения сыворотки самым стандартным, безовасным и современным способом. Следует отметить, что эта стоимость снижается при использовании вакуума для всех видов проб венозной крови. В этом случае одна игла ис-пользуется не для двух, а для 3-4 проб.
Примечания: * - при рассчете учитывают не более стоимости иглы, учитывая, что одному пациенту редко назначают менее двух типов исследования крови; ** - поскольку держатель для вакуумных систем не вступает в контакт с кровью, производители для рассче-тов закупки количества держателей рекомендуют соотношение 1 держатель на 50 пробирок или количество, равное трехкратному ежедневному обороту проб венозной крови в ЛПУ на 6 месяцев.
б) Пластиковая пробирка с гранулами и активатором свернтывания: пробирка на 9 мл крови 3,80 руб. + шприц на 10 мл с иглой 2,0 руб. = 5,80 руб. В случае отбора пробы самотеком, стоимость составит примерно 4 руб.
Отдельной задачей является обеспечение безопасности персонала и пациентов на этапе отбора и транспортировки проб, соблюдение которой напрямую зависит от используе-мой технологии.
Помимо этого, на конференции по юридическим вопросам медицины, проходившей 3 года назад в Санкт-Петербурге, на вопрос медиков о том, что же может защитить их от не-обоснованного судебного преследования, специалисты ответили – внутренний стандарт. Именно внутрибольничный, а не отраслевой стандарт, позволяет юристам считать, что если таковой прописан, то именно по нему и действовал медперсонал, а, следовательно, наруше-ний быть не могло. Такой сугубо юридический подход может показаться формальным, ведь ни для кого не секрет, что наличие прописанных правил не гарантирует их исполнение. Од-нако, отсутствие таковых, тем более ничего не гарантирует и лишает защиту опоры.
Рамки данной статьи, к сожалению, не позволяют полно рассмотреть все проблемы преаналитического этапа, но и упомянутых достаточно для понимания того, что разрешить их можно только системно, при активном содействии руководства больницы, на основе соз-дания внутрибольничного стандарта. Попытки создания подобных стандартов иногда пред-принимаются руководителями лабораторий самостоятельно, но, к сожалению, часто сводят-ся к фиксации существующего порядка вещей, и хотя и приносят свои плоды в виде повы-шения исполнительской дисциплины со стороны процедурных сестер, не могут, к сожале-нию, служить целям модернизации. Ведь стандартизовать устаревшие технологии вряд ли имеет смысл.
Что же мы понимаем под внутрибольничным стандартом? Что должно быть им стандартизовано?
Во-первых, для того, чтобы стандарт не превратился в монографию, он может рас-пространяться на наиболее массовые типы исследований и не включать в себя сложные и редкие вмешательства, выполняемые считанные разы в год.
Во-вторых, для каждого из типов исследования в нем должны быть стандартизованы:
1) условия, допускающие взятие материала, если таковые имеют ограничение (время суток, состояние пациента и т.д.)
2) меры по подготовке пациента к взятию данного материала
3) метод отбора материала и используемые для этого расходные материалы
4) способ и условия транспортировки пробы в лабораторию
5) максимально допустимое время от отбора пробы до ее доставки в лабораторию
6) место приема проб
7) маркировка проб и направлений (предпочтительно сквозная по всей больнице, т.е. с использованием буквенного кода отделения и номера пробы, позволяющая отказаться от перемаркировки в лаборатории)
8) меры соблюдения безопасности персонала и пациента во время отбора материала, его транспортировки, при утилизации отходов (иглы, шприцы, перевязка и т.д.)
9) признаки, по которым проба может быть отклонена от приема на исследование (не-верно заполненное направление, недобор или перебор материала и т.д.)
Весьма полезно, если в подобном стандарте прописаны и некоторые аспекты внутри-лабораторной работы с пробами до их поступления на анализ:
1) диспетчеризация проб, позволяющая рационально использовать материал, регули-ровать и контролировать его потоки в лаборатории (например, разделение получаемой сыво-ротки между биохимией, иммунологией и гемоконтактными инфекциями, создание центра-лизованного резерва материала для перепостановки анализа)
2) необходимая пробоподготовка (например, центрифугирование, снятие сыворотки со сгустка и ее разделение на порции).
Отдельной главой в стандарт включают систему обучения работающего и вновь при-ходящего персонала, его переподготовки.
Очевидно, что создание стандарта такого уровня требует использования подходов управленческой науки. К ним относятся:
1) привлечение внешних консультантов для проведения экспертизы (аудита) текущей ситуации в построении преаналитической технологии в отделениях и лаборатории
2) выявление зон риска возникновения преаналитической ошибки, зон низкого уровня безопасности и др.
3) выработка предложений по оптимизации или реорганизации неудовлетворительно организованных процессов с предварительным обсчетом стоимости каждого подхода
4) принятие решения о выборе стандартных технологий преаналитического этапа для их внедрения и закрепления стандартом.
При всей прозрачности целей и технологии создания стандарта невозможно, к сожа-лению, создать годный для всех идеальный преаналитический стандарт. Для того чтобы он работал, стандарт должен быть привязан к топографии больницы, соотнесен с позитивными традициями учреждения, должен оптимально использовать профессиональные возможности специалистов.
С точки зрения лаборатории, единственным способом обеспечить соответствие каче-ства «сырья» для лабораторной диагностики (по аналогии с производственным процессом, каковым и считают лабораторную аналитику во многих странах) применяемым в ней высо-ким аналитическим технологиям является «экспорт» современных преаналитических техно-логий в клинику. А единственным инструментом способным сделать этот экспорт действен-ным и эффективным является внутренний стандарт преаналитического этапа.
Этот стандарт одновременно является обязательным инструментом управления тех-нологическими процессами, атрибутом современного менеджмента, построенного на регла-ментах и бизнес-процессах. Никакая локальная модернизация или даже комплекс мер, не связанных единым стандартом, не смогут обеспечить единой, устойчивой, независимой от персоналий технологии, ее преемственности.



[Комментировать/Задать вопрос/Ответить]   







 
 
Developed by Net-prom.ru

  Поиск организаций  Все изделия  Заказ изделий 

   
(c) Медпром.ру 2001
А.Яблуновский
А.Акопянц

support@medprom.ru
  +79508406000

 
 

Поставьте нашу кнопку на свой сайт!
Обмен ссылками

     Мы принимаем WebMoney    Я принимаю Яндекс.Деньги