Президент Британского общества эхокардиографии д-р Петрос Нихояннопулос о роли портативных ультразвуковых приборов в кардиологии. Интервью с редактором журнала "Новости кардиологии" Кливом Вестоном.
(опубликовано 18.03.2004)
Д-р Петрос Нихояннопулос является президентом Британского общества эхокардиографии и главой отделения эхокардиографии в госпитале Хаммерсмит, Лондон, а также автором свыше 120 научных статей и более 20 книжных глав. Он также активно занимается обучением медицинского и технического персонала.
Считаете ли Вы оправданным увеличение количества проводимых эхокардиографических обследований? Раньше кардиология неплохо обходилась без широкого использования ультразвука.
Мое отделение проводит свыше 5000 запланированных обследований в год. Хотя физическое обследование остается основой начальной оценки состояния пациента с предполагаемым сердечно-сосудистым заболеванием, там имеются свои проблемы. Даже после специального обучения многие врачи недостаточно хорошо владеют некоторыми навыками, например, прослушиванием. Эхо- и допплеровские исследования выявили недостатки физического обследования в диагностике многих кардиологических заболеваний, особенно их ранних степеней. Эхокардиография может предоставить значительно большее количество информации, чем обычное обследование, позволяя быстро подтвердить наличие кардиологической патологии (например, шунты, клапанный порок, гипертрофия желудочка, расширение полости, перикардиальный выпот). Кроме того, часто появляется возможность поставить на месте специфический диагноз. Поэтому неудивительно, что отделения эхокардиографии получают большое количество запросов на свои услуги от всех отделений госпиталя. Эта проблема существует во всей стране. Диагностические возможности эхокардиографии, позволяющие визуализацию и сбор количественных, функциональных и гемодинамических данных, приводят к перегрузке эхокардиографических отделений в масштабе всей страны.
Каков основной резон предлагаемого Вами использования портативного оборудования для «решений на месте»?
Для нас это стало возможностью лучшего использования имеющихся ресурсов. Мы получали множество запросов и делали все, что могли. Однако использование дорогой стационарной ультразвуковой машины для обследования каждого пациента с подозрением на кардиологическую патологию создавало значительные сложности для эхокардиографического отделения. Пытаясь добиться более эффективного управления нашими ограниченными ресурсами, мы решились на радикальные меры. Врачи, работающие в палатах, получили доступ к портативному ультразвуковому прибору для «решений на месте» SonoSite. Это прибор с высоким разрешением, работающий от аккумуляторов и сети, который обладает прекрасными возможностями визуализации как в серой шкале, так и с использованием цвета для показа кровотока. Большое количество кардиологических патологий может быть выявлено во время короткого обследования непосредственно у постели пациента или в поликлинике, предоставляя возможность врачу немедленно назначить адекватное лечение. При этом используется только небольшая часть возможностей сложной и дорогой ультразвуковой системы. Вместо того, чтобы использовать стационарную машину со стоимостью более 100,000 фунтов, можно получить мгновенный ответ на портативной системе для «решений на месте», стоящей значительно меньше. Это даст возможность освободить специалистов и оборудование, которые нужны для более сложных обследований, там, где действительно требуются большие машины. Например, регистраторы в палатах могут проводить скрининг для выявления паралича сердца или систолического шума и перикардиального выпота с использованием машин для «решений на месте». Если результат отрицательный, нет необходимости отсылать пациента в отделение эхокардиографии, что позволяет нам сэкономить ценное время и ресурсы.
Считаете ли Вы, что подобные портативные приборы для «решений на месте» со временем заменят традиционные, более дорогие машины?
Нет. Я бы хотел подчеркнуть, что портативные ультразвуковые приборы для «решений на месте» являются не заменой стационарных машин, а ценной клинической поддержкой для кардиолога. Ультразвуковое обследование на месте, проводимое регистратором, не должно рассматриваться в качестве эхокардиографического обследования, но скорее как дополнительное средство улучшения клинической оценки. Мы могли бы назвать его «эхоскоп». Большие экспертные машины нужны для полных эхокардиографических обследований, таких как всесторонняя оценка кардиологической и клапанной функции, полная гемодинамическая оценка с измерением внутрисердечного давления и подробной функциональной оценкой состояния сердечной мышцы. Однако эти более сложные машины не должны использоваться для обследования нормальных пациентов. В нашем отделении на обследование одного пациента с помощью стационарной машины выделяется час. Потери времени особенно очевидны, если принять в расчет, что предварительная оценка может быть произведена в течение всего 10 минут при использовании машины для «решений на месте». Подобное использование экспертных машин можно уподобить покупке Феррари только для того, чтобы каждый день проезжать несколько миль до работы на первой передаче.
Хорошая аналогия. Есть ли у Вас доказательства того, что использование эхоскопа действительно приведет к уменьшению количества направлений, а не просто к тому, что в палате будут проходить ультразвуковое обследование и те пациенты, которых бы в ином случае не направили на ультразвук? Как Вы думаете, какого количества формальных обследований в отделении можно избежать?
Я могу привести в качестве примера опыт нашего отделения для престарелых, где один из моих коллег использует систему SonoSite для скрининга пациентов на предмет выявления патологии функции желудочка. Он подтверждал четкость получаемых изображений и мог их распечатать с помощью лазерного принтера. Я знаю, что он использовал постоянноволновой допплер в качестве инструмента для получения предварительной информации о диастолической функции левого желудочка. Подобные базовые гемодинамические измерения могут быть проведены быстро. Я обратил внимание, что из его отделения в эхокардиографическое отделение направляется значительно меньшее количество пациентов. Если этот пример масштабировать до размеров госпиталя, то, по моей оценке, можно будет избежать до 1000 «ненужных» направлений и позволить специалистам на высококлассной аппаратуре проводить примерно на 20% больше комплексных обследований каждый год.
Вы считаете, что системы для «решений на месте» должны использоваться по всему госпиталю или только в специальных зонах?
Я думаю, что имеется потенциал использования прибора во всех палатах и внебольничных помещениях. Например, при приеме пациентов после несчастного случая, специалист, располагающий системой SonoSite, может проверить функционирование левого желудочка у задыхающегося пациента или оценить сегментарное движение стенок у пациента с болью в груди, чтобы исключить инфаркт миокарда. При правильном использовании портативные «ультразвуковые стетоскопы» могут предоставить надежную оценку основных сердечных функций, устраняя большое количество сомнений и позволяя с уверенностью исключить кардиологическую патологию. Усовершенствование в виде тканевой гармонике позволило улучшить качество получаемого изображения, особенно у «трудных» пациентов. Задача «ультразвуковых стетоскопов» обеспечить более эффективную, в том числе по стоимости, методику работы. Приборы, подобные SonoSite, идеальны для «быстрого осмотра» грудной клетки в качестве дополнения к клиническому осмотру. Вместо того, чтобы делать заключения о сердечной функции по косвенным данным на основании только клинических признаков или с дополнительным использованием ЭКГ, врачи теперь могут использовать эти портативные «ультразвуковые стетоскопы», чтобы наблюдать анатомию, сокращение и расслабление желудочков, а также клапаны в режиме реального времени. Возможно также точное измерение размеров камеры и толщины стенки. Хотя ультразвуковое обследование для «решения на месте» очевидным образом не может заменить полного эхокардиографического обследования, существуют свидетельства того, что оно может быть более эффективным, чем многие специализированные обследования. Например, работа, проведенная профессором Роландтом из кардиоцентра в Роттердаме свидетельствует о том, что включение ультразвукового скрининга с помощью прибора для «решений на месте» в рутинное физическое обследование значительно увеличивает диагностическую точность. Это было опубликовано в Международном журнале по интенсивной терапии в 2001 г. Использование ультразвукового прибора для «решений на месте» при отсутствии турбулентности кровотока позволяло с высокой степенью уверенности исключить кардиологические нарушения на основании нормальной структуры и функциональных данных. Эта возможность исключения нарушений идеальна для быстрого скрининга, она позволила избежать ненужных направлений в группе профессора Роландта. Это привело к тому, что они смогли более эффективно использовать дорогое экспертное оборудование.
Как Вы думаете, кто должен использовать эти портативные устройства? Могут ли ими пользоваться все клиницисты?
В настоящий момент их наиболее вероятными пользователями являются клиницисты (не обязательно кардиологи) и техники. Мне хотелось бы, чтобы каждая палата в госпитале имела доступ к портативному ультразвуковому инструменту для «решений на месте», хотя это и влечет за собой необходимость тренинга. Хотя эти портативные приборы с высоким разрешением, хорошим качеством изображения и потрясающими диагностическими возможностями и легко использовать, необходимо специальное обучение по использованию технологии. Очень важно, чтобы клиницисты, ранее не имевшие дела с эхокардиографией, проходили обучение ультразвуковой диагностике главным образом на больших машинах и получали аккредитацию прежде, чем они начнут принимать клинические решения на основании данных портативных приборов. Для существующих пользователей процесс привыкания к изображению сердца на меньшем экране не займет много времени. Самое важное, чтобы новые пользователи при наличии малейшего сомнения направляли пациента для прохождения дальнейшего обследования к эксперту. Преимущество систем для «решений на месте» в доступности технологии, которая одновременно позволяет снять излишнюю нагрузку со стационарных машин и предоставляет находящимся на передовой линии клиницистам быстрый и простой инструмент для диагностики у постели больного.
