ул. Ново-Басманная, 23, стр.1
Тел.: (095) 933-6595
Факс: (095) 265-3217
E-mail: trimm@co.ru
www.trimm.ru
И.К. Волков, доктор медицинских наук, С.В.Рачинский, доктор медицинских наук, профессор НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва
Бронхиты являются самой частой патологией легких в детском возрасте. Наиболее часто выявляются острые бронхиты, но наибольшие сложности в диагностике и лечении представляют хронические бронхиты.
Хронические бронхиты у детей разделяют на первичные и вторичные.
Первичный хронический бронхит представляет собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями (1). Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 2-3х обострений заболевания в год на протяжении 2х лет (1,2). Распространенность первичного хронического бронхита (ХБ) по официальным данным составляет среди подростков 426,4, а среди детей в возрасте от 0 до 14 лет 220,1 на 100тыс. Истинная распространенность заболевания неизвестна т.к. в связи с нечеткими критериями диагностики отмечается гипердиагностика этого заболевания.
Существование такой отдельной нозологической формы в детском возрасте дискутируется т.к. практически не удается диагностировать хронический бронхит у детей, отвечающим приведенному определению и критериям диагностики. Это объясняется тем, что в детском возрасте еще отсутствуют или не успевают реализоваться те факторы риска, которые ответственны за развитие хронического бронхита у взрослых (курение, загрязнение атмосферы, производственные вредности и многие другие). Более реально выявление этого заболевания у подростков при условии длительного воздействия причинно значимых факторов развития ХБ.
Вторичный хронический бронхит является составной частью многих хронических болезней легких, в том числе некоторых системных и наследственных заболеваний, пороков развития легких и бронхов, синдрома цилиарной дискинезии, синдрома хронической аспирации пищи и других. При этом именно хронический бронхит ответственен за основные клинические проявления и симптомы при названных болезнях. Такие, как хронический кашель, гиперсекреция бронхиального секрета, наличие постоянных хрипов в легких, нарушение функции внешнего дыхания.
Клинические проявления и степень тяжести вторичных хронических бронхитов зависят от основного заболевания. При некоторых болезнях, однако, хронический бронхит приобретает самостоятельное значение, являясь на определенном этапе единственной локализацией и доминируя в клинической картине.
Хронический бронхит при врожденных пороках развития бронхов
Наиболее яркие проявления ХБ отмечаются при следующих пороках развития легких:
Врожденные пороки развития легких
Особенностью течения этих состояний является то, что анатомические дефекты и\или цилиарные аномалии приводят к формированию хронического бронхита и трахеита, которые в значительной степени определяет клинические проявления заболевания. Симптомы болезни зависят от локализации дефекта, его распространенности. Диагностика осуществляется на основании бронхологических методов диагностики (бронхоскопия, бронхография), компьютерной томографии, исследования функции внешнего дыхания и определения подвижности цилиарного эпителия (2,4,5).
Хронический бронхит при хронической пневмонии
Хроническая пневмония определяется как хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в основе необратимые изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани (1,2). Морфологической основой болезни является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Наиболее частая локализация (70%) нижняя доля левого легкого. У 13% больных локальные изменения могут быть в обоих легких. Верхние доли не поражаются.
Причиной заболевания могут быть осложненные формы острой пневмонии, ателектазы различного генеза, включая врожденные, аспирации инородных тел, хроническая аспирация пищи, врожденные аномалии.
Клиническая картина болезни определяется волнообразным (обострение-ремиссия) течением хронического бронхита, формирующегося на основе морфологических изменений в легких. Физическое развитие не страдает. Отмечается деформация грудной клетки, влажный кашель, усиливающийся при присоединении ОРВИ. Интенсивность кашля и количество мокроты зависят от объема поражения. В легких выслушиваются постоянные влажные хрипы над зоной поражения, при обострениях они распространяются на все пораженное легкое, а иногда и на здоровое. У почти 30% больных отмечается сопутствующий бронхообструктивный синдром.
При рентгенологическом исследовании выявляется локальное сгущение и деформация легочного рисунка, смещение средостения в сторону поражения. Функциональные изменения легких у 3\4 больных незначительны (1-2 степени).
Диагноз устанавливается на основании клинической картины болезни, рентгенологических данных и подтверждается при бронхографическом исследовании или КТ в специализированном стационаре.
Дифференциальная диагностика проводится с врожденными пороками развития легких, аспирацией инородных тел, муковисцидозом, синдромом цилиарной дискинезии.
Лечение консервативное (см. ниже). Оперативное лечение проводится по социальным показаниям.
Хронический бронхит при муковисцидозе.
В патогенезе заболевания основную роль играет генетически обусловленное нарушение внутриклеточной циркуляции электролитов (главным образом хлора) в железах внешней секреции, что приводит к дегидратации их секрета и его повышенной вязкости (2,6). У больных муковисцидозом выделение вязкого секрета слизистыми железами бронхов способствует его застою, нарушению функционирования ресничек мерцательного эпителия, т.е. основного механизма самоочищения бронхов и инфицированию. Начальные проявления бронхита отмечаются чаще всего у детей первого и второго года жизни. Вначале бронхит носит рецидивирующий характер, с затяжным течением очередных эпизодов, но вскоре становится хроническим. Он протекает с мучительным навязчивым кашлем, нередко до рвоты, с трудно отделяемой вязкой мокротой, обычно гнойного характера. Прогрессирование хронического бронхита приводит к закупорке мелких бронхов и бронхиол и развитию нарушения бронхиальной проходимости. При наличии клапанного механизма возникает гиперинфляция с последующей эмфиземой и участками буллезного вздутия. При полной закупорке - ателектазы. Они часто бывают мелкими и чередуются с участками эмфиземы. В тяжелых случаях возникают микроабсцессы, связанные с воспалением бронхиальных желез. Типичными физикальными изменениями являются постоянные мелко - и среднекалиберные хрипы, которые выслушиваются в обоих легких и коробочный оттенок перкуторного звука. Течение легочного процесса у больных муковисцидозом закономерно осложняется различными легочными поражениями. Помимо упомянутых выше, у этих больных наблюдается развитие диффузного пневмофиброза, ограниченного пневмосклероза с бронхоэктазами, ателектазов, крупных легочных абсцессов. Причиной этих изменений являются как нередко наблюдаемые неразрешившиеся пнемонии, так и прогрессирование хронического бронхита.
Диагностика заболевания осуществляется на основании типичной клинической и рентгенологической симптоматики и подтверждается повышенным содержанием хлоридов пота (выше 60 мэкв\л).
Синдром Картагенера. Заболевание характеризуется триадой признаков: обратным расположением внутренних органов, хроническим бронхолегочным процессом и синусоринопатией. В основе бронхолегочного поражения при этом пороке, лежит наследственный ультраструктурный дефект ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, препятствующий их нормальному движению и нарушающему функционирование мукоцилиарного транспорта, т.е. основного механизма самоочищения бронхов (синдром цилиарной дискинезии). Подобный же дефект является причиной неподвижности сперматозоидов у мужчин (строение структурной единицы осуществляющей движение ресничек мерцательного эпителия - аксонема аналогично строению аксонема в центре хвостовой части сперматозоида) и нарушения функции мерцательного эпителия фаллопиевых труб у женщин, страдающих бесплодием при описываемым пороке. Синдром Картагенера является частным случаем синдрома цилиарной дискинезии, которая у части больных не сопровождается обратным расположением внутренних органов.
Клинические симптомы поражения респираторного тракта обычно возникают в раннем возрасте. После повторных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхитов и пневмоний, выявляются признаки хронического бронхолегочного процесса. Характерным является упорное, трудно поддающееся лечению поражение носоглотки (рецидивирующий синуит, ринит, аденоидит). Бронхолегочные изменения у больных с синдромом Картагенера разнообразны. Превалируют участки ограниченного пнвмосклероза с деформациями бронхов и бронхоэктазами. Двусторонние поражения выявляются более чем в половине случаев. Вне зависимости от локализации легочного процесса, у всех больных с синдромом Картагенера, обнаруживаются клинические симптомы распространенного хронического бронхита, а бронхоскопически определяется двусторонний гнойный или катарально-гнойный эндобронхит. В отдельных случаях хронический бронхит является единственным проявлением поражения легких.
Диагностика осуществляется на основании триады симптомов и подтверждается исследованием подвижности цилиарного эпителия in vitro или in vivo.
Прогноз, при адекватной терапии, благоприятен.
Лечение консервативное. Хирургическое лечение противопоказано.
Хронический бронхиолит с облитерацией.
Заболевание возникает как осложнение острого бронхиолита. Морфологическим субстратом является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы (1,2,9 ).
В анамнезе у больных отмечается тяжелое острое заболевание, диагностированное как пневмония или бронхиолит. Клинически проявляется одышкой (в тяжелых случаях с цианозом), более или менее выраженной обструкцией (что нередко дает повод диагностировать бронхиальную астму) на фоне хронического, преимущественно одностороннего бронхита. Над пораженным легким или долей определяется ослабленное дыхание и мелкопузырчатые хрипы, хотя у многих больных выслушиваются свистящее дыхание и сухие хрипы с двух сторон. Течение хроническое, с возрастом возможна частичная компенсация. Диагностика осуществляется на основании клинических и рентгенологических данных и подтверждается бронхографией, пневмосцинтиграфией или КТ.
Пластический бронхит
Это редкое заболевание характеризуется образованием плотных слепков, состоящих из фибрина и повторяющих ветвление бронха. В основе заболевания лежит нарушение лимфотока в грудной клетке, которое проявляется также накоплением жидкости в полости перикарда (2).
Клинически обострение заболевания протекает как респираторный эпизод с навязчивым, иногда мучительным непродуктивным кашлем, обычно на фоне температуры. В выраженных случаях появляются боли за грудиной, признаки гидроперикарда. Течение эпизода длительное, оно заканчивается отхождением слепка бронхов или его фрагментов. Острые эпизоды рецидивируют.
В диагностике большую помощь оказывает УЗИ сердца, выявляющее выпот в перикарде, иногда с отложением фибрина. Заподозрить данное заболевание нетрудно при указании на отхождение ветвистых слепков бронхов и заинтересованность перикарда.
Лечение хирургическое - перевязка грудного протока.
Таким образом, вторичный хронический бронхит доминирует в клинической картине и патогенезе основного бронхолегочного заболевания в тех случаях, когда этиологический фактор болезни имеет точкой приложения непосредственно бронхиальное дерево (аспирация пищи и жидкости при аспирационном бронхите, вязкий бронхиальный секрет при муковисцидозе, нарушение мукоцилиарного клиренса при синдроме Картагенера, анатомический дефект при врожденных пороках развития бронхов). При этом течение болезни зависит от объема бронхолегочного поражения и степени поражения бронхов.
107078, Россия, Москва
ул. Ново-Басманная, 23, стр.1
Тел.: (095) 933-6595
Факс: (095) 265-3217
E-mail: trimm@co.ru
www.trimm.ru
Лечение хронического бронхита
Лечение хронического бронхита включает антибактериальную терапию, применение муколитических средств, бронходилятаторов, методы лечебной гимнастики и профилактики обострений заболевания.
Антибактериальная терапия проводится в период обострения заболевания. Основанием для назначения антибиотиков является наличие клинических и рентгенологических признаков активности бронхолегочного процесса, а также высев из мокроты патогенной микрофлоры в количестве более 106 микробных тел в 1мл секрета. Наиболее часто выявляются Streptococcus рneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxеlla catarrhalis как в монокультуре, так и ассоциациях. В связи с этим выбор антибиотика обусловлен чувствительностью флоры к антибиотикам и отсутствием аллергических реакций на препараты данной группы. Наиболее эффективными антибиотиками против гемофильной палочки являются: ампициллин, аугментин, аминогликозиды, азитромицин, цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим. Против пневмококка - пенициллины, макролиды и цефалоспорины. Против бранхамеллы - аугментин, амоксиклав, азитромицин, цефтриаксон, цефаклор, левомицетин. У подростков возможно использование фторхинолонов( левофлоксацин и другие) . Основной путь введения препаратов - системный (внутрь, в/в, в/м). При обострении, особенно сопровождающемся гнойным эндобронхитом, лечение начинают с парентерального применения антибиотиков с переходом на пероральные препараты по улучшении процесса. Длительность курса составляет 2-3 недели, в тяжелых случаях больше.
Муколитическая терапия применяется широко и особенно показана в тех случаях, когда слизисто-гнойная или гнойная мокрота отходит с трудом. В качестве муколитических средств используют в ингаляциях соляно-щелочные смеси, физраствор, а также такие препараты как карбоцистеин, амброксол. Курс ингаляций составляет обычно не более 2 недель, после чего лечение продолжается приемом муколитика внутрь. После каждой ингаляции должны проводится постуральный дренаж и вибромассаж грудной клетки. При гнойных эндобронхитах эффективны ацетилцистеин и дорназа альфа.
Лечение бронхообструктивного синдрома проводится бронхорасширяющими препаратами по общим правилам лечения астмы. Преимущественно используются β2-агонисты короткого и пролонгированного действия и метилксантины. При аллергических проявлениях у больного применяются антигистаминные препараты.
Бронхоскопию используют как с диагностической, так и лечебной целью. Методика заключается в аспирации мокроты из бронхов и их промывании физраствором или растворами муколитиков с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1-2 процедур.
Лечебная физкультура (ЛФК) Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высоко эффективными методами ЛФК. Дренаж проводится в положении Квинке (головой вниз с поднятой тазовой областью) в течение 5-10 минут, когда больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки. Дренаж должен проводиться как в периоде обострения, так и в ремиссии. Детям с хроническим бронхитом показаны занятия ЛФК, использование дыхательных тренажеров, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Санаторное лечение имеет целью закрепление результатов терапии обострения. Основными методами являются проведения ЛФК, подвижных игр, прогулок и спортивных упражнений.
Диспансерное наблюдение и профилактика
Поликлинический этап - наблюдение и лечение в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому. Особое внимание уделяется режиму в детском саду и школе, ЛФК и постуральному дренажу. Занятия физкультурой в школе не противопоказаны, врач поликлиники осуществляет контроль за ними, руководствуясь способностью больного переносить нагрузки. Необходимо осуществлять санацию очагов хронического воспаления в рото- и носоглотке.
В своей работе врач должен руководствоваться рекомендациями пульмонологического центра (специализированного отделения), где больной должен состоять на диспансерном учете и периодически (1-2 раза в год) там осматриваться. При наличии районного (межполиклинического) детского пульмонолога, участковый врач должен работать в тесном взаимодействии с ним, проводя периодическую консультацию больного.
Профилактическими считаются социальные и медицинские мероприятия, способствующие профилактике ОРВИ. Своевременная диагностика и удаление инородных тел бронхов, профилактика их аспирации, а также раннее распознавание и лечение ателектазов различного происхождения способны предотвратить развитие локальных пневмосклерозов и вторичного хронического бронхита. Своевременная вакцинная против гриппа и пневмококка снижает частоту обострений.
Информация предоставлена MEDAFARM STUDIO - Реклама и дизайн в Медицине.