Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей - лечение и профилактика
В.К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки. Отделение диагностики НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН, Москва
Значение острых респираторных инфекций
ОРЗ – группа заболеваний со сходными эпидемиологическими и многими клиническими особенностями, но крайне разнообразной этиологией: респираторно-вирусной (ОРВИ, грипп), энтеро-, короно-вирусной, бактериальной, в т.ч. хламидийной и микоплазменной.
Высокая частота ОРЗ в детском возрасте обусловлена обилием вирусов, ежегодно все дети переносят несколько инфекций, чаще всего легких и субклинических, не требующих лечения и не оставляющих каких-либо последствий. Тяжелее протекает грипп, аденовирусная инфекция, на 1-м году также инфекция РС-вирусом; риск осложнений есть при всех бактериальных инфекциях. Но даже нетяжелое ОРЗ может стать причиной обострения хронического страдания. ОРЗ - серьезная проблема здравоохранения и вследствие наносимого ими экономического ущерба, которые в России оцениваются в сумме, эквивалентной 1,6 миллиарда долларов США: 1 случай ОРЗ обходится государству в 100-150, а заболевшему - 15-100 долларов [1].
ОРВИ чаще возникают в холодное время года - с октября по апрелю с пиком в феврале, инфекции, вызванные микоплазмой, учащаются в начале осени, а пневмококковая и стрептококковая группы А инфекции иногда учащаются в весенние месяцы. ОРЗ чаще регистрируются в холодном и умеренном климате, но эпидемии и пандемии повсеместны.
Основной механизм передачи вирусной инфекции – воздушно-капельный, однако заражение через загрязненные руки, а для аденовирусов – и через предметы ухода играет немалую роль. Для бактериальных ОРЗ тесный и длительный контакт играет более значимую роль.
Высокая восприимчивость к возбудителям ОРЗ у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет обусловлена, прежде всего, отсутствием предыдущего контакта с вирусами; с возрастом появляются антитела все к большему числу вирусов, что сопровождается снижением заболеваемости [2]. Поэтому частые ОРЗ нельзя считать признаком иммунодефицита – они отражают чаще всего высокий уровень контактов с источником инфекции. В условиях детского коллектива формируется групповой иммунитет к ряду возбудителей, на что указывает высокий процент носительства при отсутствии заболеваний [2]. Активная иммунизация против гриппа снижает уровень заболеваемости как гриппом, так и ОРЗ в целом. Носительство вирусов, микоплазм и условно-патогенной бактериальной флоры дыхательных путей является важным резервуаром инфекции, особенно в межэпидемическом периоде.
Частой заболеваемости детей, способствует нестойкость иммунитета к ряду вирусов (РС- и парагриппозных), разнообразие серо- и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки), рино- и аденовирусов, а также изменчивость вирусов гриппа. Высокая восприимчивость детей с аллергией, очевидно, связана с преобладанием у них Т-хелперов 2 типа.
Отличие вирусных и бактериальных ОРЗ
Большинство (90% и более) ОРЗ вызывают респираторные вирусы и грипп. Бактериальные ОРЗ немногочисленны, к сожалению, отличить их от вирусных, а тем более идентифицировать возбудитель у постели больного трудно (экспресс-методов практически нет, да и выявление возбудителя еще не говорит о его этиологической роли, они часто вегетируют в дыхательных путях). Поэтому врач первого контакта склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и назначать антибиотики чаще, чем это необходимо.
В отечественных рекомендациях [3], как и в большинстве зарубежных [4, 5], указано, что для неосложненных ОРВИ характерны проявления, наличие которых не требует назначения антибиотиков.
Антибиотики показаны детям с рецидивирующим отитом, выраженной гипотрофией, врожденным пороком или наличием признаков иммунодефицита.
Бактериальная инфекция очевидна или высоко вероятна при наличии:
|
Синдром |
Общие нарушения |
Респираторные симптомы |
| Ринит, назофарингит | Т ниже 38 град.С | Кашель |
| Конъюнктивит | Т выше 38 град.С менее 3-х дней |
Насморк |
| Тонзиллит (вирусный) | Фебрильные судороги | Покраснение зева |
| Бронхит, трахеит | Нарушение аппетита | Осиплость голоса |
| Бронхиолит | Головная боль | Рассеянные хрипы |
| Затемнение синусов | Миальгии | Бронхиальная обструкция |
| Ларингит, круп | Герпес | Затрудненное дыхание |
Высоко специфичны косвенные симптомы бактериальной пневмонии - температура >38град.С 3 дня и более; учащение дыхания до 60 и более в 1 минуту у детей 0-2 мес., до 50 и более у детей 3-12 мес., до 40 и более у детей 1-3 лет; асимметрия влажных хрипов и втяжений уступчивых мест грудной клетки, кряхтящее дыхание в отсутствие бронхиальной обструкции. При этих признаках можно назначить антибиотик; если же диагноз не подтверждается, его следует тут же отменить.
Симптоматическая терапия ОРЗ
ОРЗ – не только самая часто встречающаяся патология, но и основной повод для лечения детей. Средств и методов лечения ОРЗ необозримое количество, большинство из них, если и обладает, то слабым эффектом, как правило, строго не доказанным; а вот побочные действия этих средств встречаются часто.
Легкие и среднетяжелые ОРВИ, как правило, лечения не требуют, ВОЗ рекомендует облегчать симптомы «домашними» средствами [6]. С другой стороны, тяжелые формы требуют неотложной терапии, а бактериальные ОРЗ - антибиотиков. Приводимые ниже данные соответствуют основным рекомендациям на эту тему, изданных в разных странах и ВОЗ [3-8].
Лихорадка сопровождает большинство ОРЗ, которая является защитной реакцией, снижение ее уровня оправдано далеко не всегда; применение жаропонижающих средств оправдано лишь в следующих ситуациях:
Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является, парацетамол, его разовая доза - 10-15 мг/кг, суточная - 60 мг/кг. Ибупрофен 5-10 мг/кг на прием также эффективен, но он чаще дает побочные эффекты, чем парацетамол.
При ОРЗ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота (Аспирин) ввиду связи с развитием синдрома Рея, метамизол (Анальгин) внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния), амидопирин, антипирин, фенацетин.
Следует избегать курсового приема жаропонижающего, т.к. это может затруднить диагностику бактериальной инфекции и своевременное начало ее лечения. Повторную дозу следует дать только после нового повышения температуры до указанного выше уровня; одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности последнего.
При фебрильных судорогах (они обычно кратковременны с хорошим прогнозом) вводят жаропонижающее. Длительные (более 15 минут), повторные или фокальные судороги требуют введения литической смеси (или Анальгин в/м), а также диазепама (0,5% раствор в/м или в/в по 0,1-0,2 мг/кг повторно, максимально 0,6 мг/кг за 8 часов).
Стеноз гортани (круп) при вирусном ларингите чаще всего проходит самостоятельно; полезно дыхание увлажненным воздухом, введение 0,6 мг/кг дексаметазона (в/в, в/м) или ингаляционного стероида предотвращает прогрессирование.
Основная цель лечения насморка - улучшение носового дыхания. Сосудосуживающие капли используют первые 1-3 дня, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте из-за болезненности используют 0,01% и 0,025% растворы. Удобны (после 6 лет) назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат («Фервекс-спрей от насморка», Длянос, Виброцил).
Но наиболее эффективно очищает нос и носоглотку, особенно при густом экссудате, физиологический раствор - по 2-3 пипетки в каждую ноздрю 3-4 раза в день - в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой.
Из оральных средств от насморка следует использовать не содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, псевдоэфедрин) препараты, например, Фервекс для детей. Противогистаминные препараты, в т.ч. второго поколения, эффективные при аллергическом рините, ВОЗ не рекомендует применять при ОРЗ [6].
Бронхиальная обструкция возникает у грудных детей на 2-4-й день ОРВИ при картине бронхиолита или обструктивного бронхита. Неотложных мер требуют больные, у которых обструкция сопровождается учащением дыхания до 70 в 1 минуту и выше, беспокойством, напряжением межреберных мышц на выдохе, затруднением вдоха, центральным цианозом, снижением РО2 и повышением РСО2.
Препаратами выбора для снятия тяжелой обструкции являются b2-агонисты - через небулайзер или дозированный ингалятор (2 дозы без спейсера или, лучше, 4-5 доз через спейсер емкостью 0,7-1 л), парентерально или внутрь. Вместе с b-агонистом можно ввести кортикостероид – в/м или в ингаляции, О2 дают через носовой катетер или канюли. Использование эуфиллина внутрь и в/м менее надежно и часто вызывает побочные явления.
У большинства больных ОРЗ противокашлевые средства не показаны, строго говоря, показанием для их назначения является сухой кашель, который обычно быстро превращается во влажный. Используют ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия (глауцин, бутамират, окселадин и др.). Отхаркивающие средства призваны оказывать стимулирующее кашель действие, аналогичное рвотному; их эффективность сомнительна; у маленьких детей они могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции вплоть до анафилаксии. Их назначение– скорее традиция, чем необходимость, дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными галеновыми.
Из числа муколитиков наиболее активны ацетилцистеин и карбоцистеин, но при острых бронхитах у детей нужды для их применения практически нет; их применяют, в основном, при хронических процессах. ВОЗ также не рекомендует у детей с ОРЗ такие препараты, как бромгексин и амброксол.
При длительно сохраняющемся кашле (коклюш, упорный трахеит) показаны противовоспалительные средства: фенспирид (Эреспал), ингаляционные стероиды, при фарингите и назофарингите - антибиотик местного действия фюзафюнжин, выпускаемы в аэрозоле (Биопарокс) и применяемый как назально, так и орально с возраста 30 месяцев. Смягчающие пастилки и спреи при фарингите оказывает также и бактерицидное действие, их применяют с 6 лет [9]. Аэрозольные ингаляции воды, физраствора и пр. при ОРЗ не показаны.
Все еще популярные в России горчичники, банки, жгучие пластыри у детей применяться не должны, при ОРЗ редко возникают показания для физиотерапии.
Противовирусные средства
Выбор противовирусных химиопрепаратов, приемлемых в педиатрической практике, ограничен, они показаны лишь в более тяжелых случаях при условии их применения в первые 24-36 часов болезни. Для лечения (и профилактики) гриппа А2 используют 5-дневный курс Ремантадина –: детям 3-7 лет 1,5 мг/кг/сут в 2 приема, 7-10 лет - по 50 мг 2, старше 10 лет - 3 раза в сутки [10]. В раннем возрасте используют его в виде Альгирема (0,2% сироп): у детей 1-3 лет по 10 мл, 3-7 лет – по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2-3-й дни – 2 раза, 4-й – 1 раз в день.
Арбидол со сходным противовирусным действием; является также индуктором интерферона. Назначается детям 7-10 лет по 100 мг 2 раза, старше 10 лет - 3 раза в сутки [10]. И Ремантадин, и Арбидол сокращают лихорадочный период как при гриппе А2, так и при смешанных инфекциях, и при не гриппозных ОРВИ [11] .
Рибавирин в США используют при РС-вирусных бронхиолитах у наиболее тяжелых больных (20 мг/кг/сут в аэрозоле), из-за высокой цены и побочных явлений в Европе практически не применяется.
Ингибитор нейраминидазы озельтамивир – Тамифлю и занамивир – Реленца укорачивают длительность лихорадки на 24-36 часов и обладают профилактическим действием, но опыта их применения в России мало.
Используемые местно (в нос, в глаза) препараты Флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1-2%, Бонафтон, Локферон и др. показаны, например, при аденовирусной инфекции, но их эффект оценить трудно.
Для лечения гриппа и других ОРВИ используют нативный лейкоцитарный интерферон (1000 ед/мл - 4-6 раз в день в нос в общей дозе 2 мл в 1-2-й день болезни), но он менее эффективен, чем. рекомбинантный альфа-интерферон (Реаферон, Гриппферон -10 000 ед/мл- 5 дней по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2 000 ед, суточная 6 000-8 000 ед),. Виферон (Реаферон + витамины Е и С - ректальные свечи) при гриппе и ОРВИ назначают по 150 тысяч МЕ 2 раза в сутки 5 дней [11].
Из индукторов интерферона чаще используют Амиксин (телорон) - при первых симптомах ОРЗ или гриппа внутрь после еды по 250 мгсут в течение первых 2 суток, а затем по 125 мгсут еще 3-4 дня
.
Антибактериальная терапия
Основных возбудителей бактериальных ОРЗ немного, это чаще всего пневмококки, гемолитический стрептококк группы А, бескапсульная гемофильная палочка (H. influenzae), реже стафилококк. Носительство каждого из них наблюдается у 5-50% детей, но во время ОРВИ в полости носа, глотки и бронхах происходит неинвазивное, не влияющее на клинические проявления заболевания, размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка). Под влиянием, подавляющих функцию цилиарного аппарата и иммунной защиты (грипп, ОРВИ, переохлаждение, аспирация пищи), бактериальный процесс развивается в обычно стерильных отделах дыхательного тракта – в среднем ухе, параназальных синусах, лакунах миндалин, легких.
H. influenzae типа b колонизирует дыхательные пути у 3-5% детей, она вызывает эпиглоттит и около 10% осложненных плевритом пневмоний у детей до 6 лет [12]. У детей, получавших незадолго до болезни антибиотики, учащается высев стафилококков и Moraxella catarrhalis (они с b-лактамазной устойчивостью), E. coli, Klebsiella pneumoniae, энтерококков, псевдомонад (синегнойная палочка).
Mycoplasma pneumoniae обуславливает бронхит, конъюнктивит, а в школьном возрасте - до половины всех пневмоний, Chl. pneumoniae - фарингит, лимфаденит, пневмонию [13].
В России циркулируют 95% чувствительных к пенициллину, цефалоспоринам и макролидам штаммов пневмококка и стрептококков группы А, что позволяет использовать эти препараты при лечении внебольничных инфекций. Более 90% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину, амоксициллину/ клавуланату, цефалоспоринам 2-3 поколения, аминогликозидам, левомицетину; но из макролидов этот микроорганизм сохранил чувствительность только к азитромицину.
Но к ко-тримоксазолу (Бисептолу, Бактриму) эти возбудители приобрели устойчивость, что делает его непригодным для лечения ОРЗ [14]. Внебольничные штаммы стафилококков сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам, линкомицину, цефазолину, цефтриаксону, Moraxella catarrhalis - к макролидам, защищенным пенициллинам, цефтриаксону, аминогликозидам. M. pneumoniae, хламидии чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
При внутрибольничных заболеваниях и у ранее леченых детей чувствительность возбудителей обычно зависит от того, какой антибиотик вводился до заболевания [12].
Для лечения ОРЗ у детей используют чаще всего оральные препараты, поскольку внебольничные ОРЗ вызывает чувствительная флора, в качестве стартовых применяют препараты первого выбора, но детям, леченным ранее антибиотиками (ориентировочно – в течение 1-2 месяцев до развития настоящего процесса) следует подбирать препараты, действующие и на устойчивые штаммы. Комбинации препаратов используют для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе тяжелого острого заболевания.
Чрезвычайно важно отметить признаки эффективности препарата в первые 24-48 часов, в отсутствие которых проводят его смену. Основной признак эффекта - снижение температуры ниже 380; одновременное введение жаропонижающего с антибиотиком может затушевать признаки неэффективности.
Согласованные рекомендации по лечению бактериальных ОРЗ представлены в таблицах 1-3 [3]. При лечении отита, синусита, тонзиллита и нетяжелых пневмоний предпочтение отдается пенициллинам, из которых практически универсальным является амоксициллин. К сожалению, педиатры все еще часто используют ампициллин, хотя амоксициллин всасывается в кишечнике значительно лучше (капсулы, таблетки – на 70-75%, сироп и другие детские формы - на 80-85%, Флемоксин-Солютаб – на 95%), его принимают вне зависимости от приема пищи. У маленьких детей оправдано применение феноксиметилпенициллин-бензатина (сироп Оспен). Оксациллин, цефалексин и цефадроксил действуют на стрепто- и стафилококки, но с учетом редкости последних при ОРЗ преимуществ перед оральными пенициллинами не имеют.
Макролиды активны в отношении внутриклеточных возбудителей - микоплазм и хламидий, а также кокков, но не действуют (за исключением азитромицина) на гемофильную палочку, что следует иметь в виду при лечении ОРЗ. Этого недостатка лишен азитромицин, применяемый короткими (3-5 дней) курсами. У детей старше 8 лет вместо макролидов может быть использован доксициклин, активный в отношении пневмококков, микоплазм и хламидий, H. influenzae.
Из препаратов 2-го выбора наиболее надежны защищенные пенициллины (коамоксиклав) и цефуроксим-аксетил. Оральные цефалоспорины 3-го поколения при ОРЗ не рекомендуются из-за нестабильной активности в отношении кокков.
Длительность лечения тонзиллита – 10 дней, отита – 7-10 дней, синусита – 10-14 дней; при гладком течении пневмонии возможны и более короткие курсы (2 дня на фоне нормальной температуры).
Профилактика ОРЗ
Ребенок не может не болеть ОРЗ, однако важно, чтобы они возникали не слишком часто и протекали легко. В этом отношении важно всемерное сокращение контактов детей грудного и раннего возраста, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости: сокращение использования городского транспорта, удлинение времени прогулок, ношение масок и мытье рук членами семьи с ОРЗ. Закаливание детей, если и не предупреждает ОРЗ полностью, способствует более легкому их течению.
Профилактика ОРВИ интерфероном (Гриппферон 5 капель 2 раза в сутки 7-10 дней) или Ремантадином (указанные выше дозы 1 раз в день 10-15 дней) особенно показана больным-хроникам, детям, только начинающим посещать детские учреждения, а также всем детям во время вспышки гриппа.
Вакцинопрофилактика гриппа снижает заболеваемость не только грипппом, но и ОРВИ; по нашим данным, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на 1 привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для не привитых [15].
При рецидивирующих ОРЗ в качестве иммунных стимуляторов используют бактериальные вакцины - лизаты или клеточные компоненты капсульных микроорганизмов. Вряд ли действие этих препаратов связано с образованием антител в ответ на их введение, поскольку речь идет профилактике, в первую очередь, ОРВИ. Но они стимулируют более зрелый иммунный ответ Тh-1 типа, повышая продукцию IgA, SigA, концентрации g-интерферона и интерлейкина-2, в том числе и у детей с аллергической патологией. Это препараты КП-4, ИРС-19, Имудон, Рибомунил, Бронхомунал, способные снижать в 2-4 раза респираторную заболеваемость детей в течение последующих 1-2 лет [16-19].
Профилактика антибиотиками бактериальных осложнений, чем иногда оправдывают их необоснованное применение при ОРВИ, неэффективна. Более того, подавляя рост чувствительной микрофлоры, они открывают путь для заселения дыхательных путей устойчивой флорой, повышая в 2,5 раза частоту таких осложнений, как отит и пневмония.
ЛИТЕРАТУРА
Информация предоставлена MEDAFARM STUDIO - Реклама и дизайн в Медицине.