В статье обсуждается применение реовазографии для улучшения дооперационной морфологической диагностики различных форм острого аппендицита. Качественный анализ реовазограмм показал, что степень изменений реовазограмм соответствует стадии деструктивного процесса в червеобразном отростке.

Соре (1933) выделяет две зоны брюшной полости в зависимости от степени и особенностей иннервации париетальной брюшины: "демонстративную" и "немую". Общеизвестно, что брюшина таза и средняя часть задней стенки живота имеют ограниченную цереброспинальную иннервацию. В случае раздражения или воспаления они дают минимальную рефлекторную симптоматику. В связи с этим, представляет интерес поиск новых путей регистрации рефлекторной симптоматики заболеваний "немой" зоны, в частности при диагностике острого аппендицита (ОА).
Работами Wilson et al., (1970), Б.И. Ткаченко (1971), Г.П. Конради (1973), П. Джонсон (1982), Дуданов И.П. (1998) доказано, что регуляция регионарного кровенаполнения включает многообразное воздействие нервного контроля, главным образом - со стороны СНС. Последняя, как известно, оказывает вазоконстрикторное влияние (Г.П.Конради, 1973; Б.Фолков и соавт., 1976; В.Н.Волков., 1992; Norberg I.A., 1970; и др.). Доказано, что констрикторные волокна распределены в организме неравномерно в различных сосудистых областях, в связи с чем, имеет место неодинаковая степень вазоконстрикций по регионам.

При типичной локализации червеобразный отросток (ЧО) располагается в правой подвздошной ямке рядом с подвздошными сосудами, которые, как известно, густо оплетены волокнами СНС. Раздражение последней, что естественно наступает вследствие острого воспаления ЧО, вызывает констрикторную реакцию магистральной артерии. Выявление их повысит степень объективности рефлекторной симптоматики ОА. В доступной нам литературе сведений об этом не имеется. Если учесть тот факт, что одним из условий для гиподиагностики ОА является то, что ЧО располагается в так называемой "немой" зоне брюшной полости, то это представляет научный и практический интерес и служит основанием для поиска путей объективизации дополнительных рефлексов.

Материал и методы исследования.
Выявление и изучение сосудистых реакций нижних конечностей при ОА осуществлялась следующим методом, сущность которого заключается в том, что при типичной локализации ЧО располагается в правой подвздошной ямке рядом с подвздошными сосудами, которые, как известно, густо оплетены волокнами СНС. Раздражение последней вследствие острого воспаления ЧО вызывает констрикторную реакцию магистральной артерии.

При поступлении больного в стационар, после 10-15-минутного пребывания в покое в положении больного лежа, латунные круглые электроды диаметром 3 см крепились в верхней трети голени и на тыле стопы с обеих сторон, то есть на правой и левой конечности. Реограмма регистрировалась в покое и после быстрых сгибательных движений конечностей в тазобедренном и коленном суставах (приведение коленей к животу) в течение 30 секунд. Логическим содержанием описанной выше функциональной пробы является стимуляция болевого импульса и, следовательно, усиление рефлекторного его следствия.

Анализ реовазограмм производился по форме кривой, длительности анакротической фазы в процентах к одному сердечному циклу (А%) и показателю кровенаполнения: К = А х 100/ а% , где А - высота амплитуды основной реографической волны в Омах.
Количественному анализу подвергались также следующие показатели реограмм: Т - длительность сердечного цикла (время записи реографической кривой); Т1 - время распространения реографической кривой в секундах; Т1 - время распространения реографической кривой в процентах; а (сек) - длительность анакротической фазы в секундах; R (Ом) - показатель комплексного сопротивления в Омах. Скорость диаграммной ленты во время записи - 5 мм/сек.

Контрольные реографические исследования выполнены у 16 здоровых лиц в возрасте 22-46 лет. Они были продиктованы не только индивидуальными особенностями аппаратуры, применяемой различными авторами, но и тем, что в доступной нам литературе мы не встретили конкретных характеристик реограмм нижних конечностей, записанных единовременно, синхронно.
Реовазограмма у здоровых людей имеет вид регулярных однородных волн с крутым подъемом систолической волны, заостренной вершиной, пологим спуском. На катакроте обычно имеется 2-3 добавочных зубца, расположенных в середине или нижней ее части. С обеих сторон реограммы были одинаковыми по форме. Следует заметить, что у лиц контрольной группы до и после физической нагрузки форма реограмм почти не изменилась.

Методы симметричной продольной реовазографии - обследованы 44 больных, в том числе острый катаральный аппендицит (ОКА) - 11, острый флегмонозный аппендицит (ОФА) - 21, острый гангренозный аппендицит (ОГА) - 12 пациентов. В группе больных ОКА только после физической нагрузки у 8 из 11 пациентов на правой нижней конечности кривая была уплощена с замедленным систолическим подъемом, закругленной вершиной и со сглаженными дикротическими зубцами.
При ОФА форма правой реовазограммы в спокойном положении была изменена у 14 из 21 больного: у 8 она была представлена в виде арки (медленный систолический подъем, круглая вершина и пологий спуск), у 6 - имела форму всплеска (быстрый подъем и спуск, острая вершина). Слева форма кривой не изменилась. После физической нагрузки правая реовазограмма у всех больных изменилась: у 13 больных она имела вид купола, а у 8 - форму всплеска.
На левой голени у 7 больных форма реовазограммы также была изменена. При ОГА форма реовазограммы правой голени у всех больных в покое была уплощена. Слева реовазограмма меняла свои очертания у 8 больных из 12-ти аналогично изменениям в правой нижней конечности. После физической нагрузки как справа, так и слева реовазограммы были уплощены, со сглаженными дикротическими зубцами у всех больных ОГА.

Следовательно, качественный анализ реовазограммы доказывает, что по мере нарастания воспалительного и деструктивного процессов в ЧО увеличивается и количество случаев с различными изменениями форм реограммы, в первую очередь - с правой нижней конечности. После физической нагрузки эти изменения наступают при ОКА больше чем у половины больных, при ОФА и ОГА - у всех больных, причем при ОГА - и в спокойном положении.
У больных острым катаральным аппендицитом анализ количественных показателей свидетельствует о том, что время распространения реографической волны в секундах и процентах по отношению к сердечному циклу как справа, так и слева одинаково и в покое, и после физической нагрузки (табл.15). Отмечается достоверное удлинение анакротической фазы справа после функциональной пробы до 15,28±1,39% против 14,80±0,86% в контрольной группе (Р<0,05) в 13,98±1,048% у больного в спокойном положении (Р< 0,05).
Величина анакроты и сосудистый тонус находятся в прямой пропорциональной зависимости, и при нарастании тонического напряжения сосудов продолжительность анакроты увеличивается, а кровоток, соответственно, замедляется - пишут Х.Х. Яруллин (1967), О.В. Коркушко (1983), В.П. Бисярина . (1986). Следовательно, у больных ОКА после функциональной пробы наступает периферический спазм сосудов правой нижней конечности.

Из обзора литературы ясно, что ответственной за сосудистый тонус является симпатическая нервная система, оказывающая вазоконстрикторное влияние (В.З. Парин ., 1965; Г.П. Конради, 1971; А.М. Чернух ., 1971; В.А. Неговский, 1977; Б.И. Ткаченко, 1984; Б. Фоликов и О. Нил, 1976; П. Джонсон, 1982). Следовательно, периферический спазм свидетельствует о повышении тонуса СНС, обусловленной, вероятнее всего, усилением болевой стимуляции периферических волокон после физической нагрузки. Показатель кровенаполнения и амплитуда реографической волны в Омах достоверно уменьшаются после физической нагрузки также на правой нижней конечности.

Таблица 1. Показатели реовазограммы ( М ? m) при ОКА до и после функциональной нагрузки ( n= II ).

Реографические показатели	Контрольная группа	С п р а в а			С л е в а
		до	после	Р	до	после	Р
Т Тсек Т% асек а% Асм К Ком	0,90±0,032 0,15±0,012 16,66±1,220 0,13±0,002 14,80±0,862 0,24±0,062 1,62±0,121 250±15	0,82±0,016 0,12±0,016 15,15±1,320 0,15±0,004 33,98±1,048 0,18±0,034х 1,64±0,210 250±20	0,84±0,022 0,12±0,020 16,48±1,085 0,15±0,002 15,28±1,392х 0,15±0,014 1,33±0,191 200 ± 25	> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05	0,90±0,014 0,12±3,032 16,04±0,233 0,14±0,005 13,45±1,088 0,20±0,015 1,62±0,210 250±15	0,84±0,018 0,13±0,015 16,15±1,044 0,15±0,006 14,92±0,890 0,21±0,018 1,66±0,305 245±15	> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: Р - достоверность при сравнении показателей реовазограммы до и после физической нагрузки; х - достоверность при сравнении с показателями контрольной группы

При ОФА (табл. 2) в покое тонус сосудов, судя по анакротической фазе в процентах, повышен справа на 20,4% (Р>0,05), а после физической нагрузки этот показатель повышается еще больше, причем отмечается увеличение показателя и слева, в среднем - на 20,2% от исходного уровня (Р<0,05). Периферический кровоток при поступлении достоверно снижен лишь справа (на 10,2%), а после физической нагрузки - на 40% в сравнении с контрольной группой (Р < 0,05 и Р< 0,05 ).
Таким образом, в результате вазоконстрикции справа, степень которой возрастает после физической нагрузки, наступает соответствующее снижение показателя кровенаполнения.
При ОГА (табл. 3) время распространения реографической волны в процентах по отношению к сердечному циклу повышено справа и в покойном положении, тогда как слева оно достоверно возрастает лишь после физической нагрузки (Р < 0,05). Аналогичное изменение претерпевает анакротическая фаза в секундах и процентах. Судя по ним, сосудистый тонус в спокойном положении повышен справа на 42,2%, а после функциональной пробы - возрастает на 60% в сравнении с нормой и на 17,8% - от исходного уровня.

Таблица 2. Показатели реовазограымы ( М ± ж ) при ОФА до и после функциональной нагрузки ( n= 21 ).

Реографические показатели	Контрольная группа	С п р а в а			С л е в а
		до	после	Р	до	после	Р
Т Тсек Т% асек а% Асм К Ком	0,90±0,032 0,15±0,012 16,66±1,220 0,13±0,002 14,80±0,862 0,24±0,062 1,62±0,121 250±15	0,83±0,064 0,13±0,013 15,04±1,224 0,13±0,004 15,16±0,382 0,22±0,014 1,33±0,20 255 ± 25	0,92±0,008 0,16±0,024 16,80±1,024 0,16±0,024 17,18±0,88х 0,24±0,092 1,00±0,222 205 ±15	< 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05	0,84±0,026 0,13±0,022 15,50±1,064 0,13±0,005 14,92±0,664 0,19±0,11 1,56±0,52х 255 ± 15	0,90±0,016 0,16±0,014 16,40±1,028 0,15±0,013 15,15±0,255 0,23±0,091 1,52±0,64 250 ± 15	< 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,0б < 0,05 > 0,05 > 0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: Р - достоверность при сравнении показателей реовазограммы до и после физической нагрузки; х - достоверность при сравнении с показателями контрольной группы

Таблица 3. Показатели реовазограммы ( М?m ) при ОГА до и после функциональной нагрузки ( п = 12 ).

Реографиче-ские показатели	Контрольная группа	С п р а в а			С л е в а
		до	после	Р	до	после	Р
Т Тсек Т% асек а% Асм К Ком	0,90±0,032 0,15±0,012 16,66±1,220 0,13±0,002 14,80±0,862 0,24±0,062 1,62±0,121 250±15	0,84±0,064 0,15±0,014 17,04±0,620 0,16±0,004 17,04±0,83х 0,20±0,034 1,05±0,33х 262 ±25	0,90±0,058 0,13±0,025 17,66±0,368 0,16±0,005 19,94±0,90х 0,21±0,023 0,73±0,352x 210±15	< 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05	0,80±0,044 0,15±0,020 15,66±1,584 0,11±0,006 15,82±0,966 0,18±0,095 1,58±0,264 255±25	0,86±0,092 0,13±0,028 17,08±1,333 0,15±0,005 17,24±0,983 0,22±0,066 0,94±0,256х 205±30	< 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: Р - достоверность при сравнении показателей реовазограммы до и после физической нагрузки, соответственно слева и справа;х - достоверность при сравнении с показателями контрольной группы.

Слева же сосудистый тонус достоверно повышается (на 12,4%) только после физической нагрузки (Р<0,05), соответственно, показатель кровенаполнения справа снижен в покойном положении до 1,05+0,332 против 1,62+0,121 в контрольной группе (Р < 0,05), а после физической нагрузки в сравнении с нормой он снижен более чем в 2 раза (Р < 0,05). В это время наступает симметричное снижение кровенаполнения и в левой нижней конечности, в среднем в 1,5 раза ниже нормы (Р < 0,05). Об этом свидетельствует следующее наблюдение.
Сопоставительный анализ количественных данных свидетельствует, что в покойном положении длительность анакроты увеличилась только при ОГА на правой нижней конечности до 17,04±0,89% (Р< 0,0 ) (контроль 14,81±1,04% ). Показатель кровенаполнения до физической нагрузки был снижен только справа при ОФА до 1,33± 0,20 (Р<0,05), а при ОГА - до 1,05 ± 0,33 (Р < 0,02) (контроль 1,78± 0,12), то есть в среднем соответственно на 25 и 41%.
После физической нагрузки длительность анакротической фазы реовазограммы увеличилась только на правой конечности при ОКА до 15,28 ± 1,39% ( Р< 0,05), при ОФА - до 17,08 ± 0,88% (Р < 0,05), при ОГА - до 19,94±0,90% (Р <0,001). Показатель кровенаполнения при этом уменьшился: справа при ОКА - до 1,33±0,19%, при ОФА - до 1,00±0,222 (Р< 0,05), при ОГА - до 0,73±0,352 (Р< 0,05), то есть, соответственно, на 31,7%, 45% и 60%. На левой нижней конечности показатель кровенаполнения в среднем статистически достоверно снизился только при ОГА на 35%.

ВЫВОДЫ

1. Практическому хирургу в затруднительных случаях диагностики ОА целесообразно использовать данные симметричной нижней реовазографии. При ОА отмечается отчетливая отрицательная латерализация показателей правой реовазограммы, особенно после функциональной нагрузки;

2. Данные реографического исследования тонуса и кровенаполнения сосудов нижних конечностей, особенно после физической нагрузки свидетельствуют о том, что длительность анакротической фазы правой реовазограммы после физической нагрузки увеличивается только при деструктивном ОА, в отличие от показателя кровенаполнения, который уменьшается при всех формах: ОКА - на 31,7%, ОФА - на 45%, ОГА - на 60%.